Nossa clínica
(34) 98402-4266
Pré-anamnese
Possui alguma alergia?
Assinado
Sim
Não
Não sei
Você tem diabetes?
Sim
Não
Não sei
Você tem hipertensão (pressão alta)?
Sim
Não
Não sei
Já esteve internado?
Sim
Não
Não sei
Está usando medicação?
Assinado
Sim
Não
Não sei
Está em tratamento médico?
Sim
Não
Não sei
Possui alguma disfunção hepática?
Sim
Não
Não sei
Possui anemia?
Assinado
Sim
Não
Não sei
É fumante?
Sim
Não
Não sei
Esta anamnese já foi assinada pelo paciente.
Assinatura
